Los avances tecnológicos están cambiando el curso del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, pero persisten las dudas sobre cuánta gente se beneficiará en el futuro cercano.

Por R. Morgan Griffin

Los dispositivos implantables se han utilizado durante décadas para tratar enfermedades del corazón. El primer marcapasos se implantó hace más de 40 años y los desfibriladores implantables se utilizaron por primera vez a principios de los años ochenta. Pero los últimos años han sido testigos de un aumento tanto en los tipos de dispositivos que se están probando para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca como en el optimismo de los expertos sobre su utilidad.

"Muchos de los grandes avances que hemos tenido en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos años han sido con los dispositivos", dice Marvin A. Konstam, MD, jefe de cardiología y director de desarrollo cardiovascular en Tufts-New England Medical Center . "Es un momento emocionante".

Eric Rose, MD, está de acuerdo. "Las cosas son dramáticamente diferentes en los últimos cinco años", dice Rose, presidente del departamento de cirugía de la Facultad de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia. "Por ejemplo, el sueño de usar máquinas para pacientes de apoyo a largo plazo con insuficiencia cardíaca en etapa terminal es ahora una realidad".

Pero Rose, quien dirigió un estudio de uno de esos implantes utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el dispositivo de asistencia ventricular izquierda, es un entusiasmo moderado. "Es una realidad, pero debo decir que es una realidad con resultados mediocres en este momento", dice. "Eso sigue siendo una mejora con respecto a Dios, que es lo que era el pronóstico antes".

Si bien los avances en dispositivos son impresionantes, todos los expertos coinciden en que estamos en las primeras etapas de su desarrollo. Queda por verse qué tan ampliamente y con qué rapidez estarán disponibles estos implantes que salvan vidas para el tratamiento de rutina de la insuficiencia cardíaca.

Dado que la insuficiencia cardíaca no es una enfermedad específica en sí misma, sino una condición que resulta de otras enfermedades, se han desarrollado diferentes enfoques para tratar la condición. Algunos se derivan del marcapasos familiar, otros de dispositivos diseñados como un recurso provisional antes del trasplante de corazón.

Desfibriladores implantables de cardioversor (ICD)

Un ICD se usa para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca cuando se considera que la persona tiene un alto riesgo de morir por un ritmo cardíaco anormal, lo que se conoce como muerte súbita cardíaca. Es un pequeño dispositivo que se implanta en el tórax y controla continuamente el ritmo del corazón. Si el ICD detecta un ritmo cardíaco anormal peligroso, administra una descarga eléctrica interna al corazón, el equivalente a una descarga con paletas fuera del cuerpo, que con suerte restaura un ritmo cardíaco normal.

Continuado

Dado que la muerte cardíaca súbita a causa de la muerte, los ritmos cardíacos anormales causan aproximadamente el 50% de todas las muertes relacionadas con el corazón, los DAI tienen un potencial enorme. Un estudio reciente descubrió que los DCI redujeron la muerte cardíaca súbita en personas con riesgo de contraerla, como aquellas con un ataque cardíaco previo o insuficiencia cardíaca, en más del 50%.

Por supuesto, hay una desventaja potencial de tener un DAI para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: si la experiencia de recibir una descarga de una caja en su pecho no suena placentera, tiene razón. Mientras que algunos reportan molestias leves, a otros les resulta extremadamente doloroso y provocan ansiedad. Esto es particularmente problemático en las personas que tienen episodios frecuentes de este ritmo cardíaco anormal potencialmente mortal.

"Ha habido algunos estudios que demostraron que después de sufrir dos crisis, la ansiedad de las personas se disparó", dice Susan J. Bennett, DNS, RN, profesora de la escuela de enfermería de la Universidad de Indiana y especialista en el tratamiento de la enfermedad. "Pero la otra cosa que sucede es que algunos pacientes que se sorprenden están agradecidos porque saben que el dispositivo está funcionando y saben que les salvó la vida".

Los CDI pueden implantarse solos, pero también se combinan con otros dispositivos, como la terapia de resincronización cardíaca, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Terapia de resincronización cardíaca (TRC)

La terapia de resincronización cardíaca es un tratamiento nuevo y prometedor. "La terapia de resincronización es la historia más importante en la terapia de dispositivos para la insuficiencia cardíaca", dice Konstam, quien también es presidente de la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, las señales eléctricas que coordinan el bombeo de las diferentes cámaras del corazón se vuelven erráticas, lo que hace que el corazón sea incapaz de bombear sangre de manera eficiente. Además, un corazón ya debilitado desperdicia energía luchando contra sí mismo.

Los dispositivos CRT transmiten impulsos eléctricos a los ventrículos derecho e izquierdo, las dos cámaras principales de bombeo principales del corazón, que restablecen la coordinación entre los dos lados del corazón y mejoran su función.

Michael R. Bristow, MD, PhD, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado en Denver, participó en uno de los estudios más grandes de CRT que se haya realizado. Los resultados fueron publicados en la edición de mayo de 2004 de El diario Nueva Inglaterra de medicina. Los participantes, todos los que tenían insuficiencia cardíaca avanzada, se dividieron en tres grupos: el primer grupo recibió el mejor tratamiento farmacológico: un bloqueador beta, un inhibidor de la ECA y un diurético, mientras que el segundo y tercer grupo recibieron el tratamiento farmacológico más ya sea un dispositivo CRT o un dispositivo CRT con un desfibrilador (los dos dispositivos ahora se unen en un solo dispositivo). Los investigadores encontraron que en comparación con el tratamiento con medicamentos agresivos solos, la adición de TRC al tratamiento redujo el riesgo de muerte en un 24%. La combinación de CRT con un desfibrilador (los dos dispositivos ahora se unen en un solo dispositivo) redujo las muertes en un 36%.

"CRT te hace sentir mejor, te mantiene fuera del hospital y te brinda una mejor calidad de vida", dice Bristow.

Continuado

Dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD)

En el pasado, las personas con insuficiencia cardíaca en etapa terminal tenían que confiar en la esperanza de un trasplante. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés) fueron diseñados originalmente como terapia de "puente", para ayudar a las personas con un ventrículo izquierdo débil, la cámara de bombeo del corazón que bombea principal, a sobrevivir mientras esperaban un trasplante de corazón.

Los LVAD se implantan en forma de dispositivos similares a una bomba que ayudan al corazón debilitado a la circulación de la sangre. Si bien los LVAD se conectaron originalmente a grandes paneles de control en hospitales, los dispositivos más nuevos son más pequeños y contenidos, lo que permite a los pacientes salir del hospital e irse a casa con un pequeño dispositivo externo y un paquete de baterías. Los LVAD se usan generalmente en personas que no son elegibles para trasplantes de corazón, generalmente debido a la edad.

Si bien los trasplantes son un tratamiento altamente efectivo para la insuficiencia cardíaca, las posibilidades de obtener uno están limitadas por la disponibilidad de donantes. Solo alrededor de 2,500 personas en los EE. UU. Reciben un trasplante de corazón cada año, mientras que muchas más permanecen en las listas de espera; La insuficiencia cardíaca causa 50,000 muertes al año y contribuye a otras 250,000 muertes. Un dispositivo mecánico como un LVAD que no depende de los donantes podría hacer una gran diferencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Eric A. Rose, MD, presidente del departamento de cirugía del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia y cirujano en jefe del Centro Médico Presbiteriano de Columbia, probó la efectividad del LVAD en personas con insuficiencia cardíaca en etapa terminal - 68 se implantaron LVAD y 61 recibieron atención médica estándar. Después de dos años, los LVAD demostraron ser sorprendentemente efectivos, reduciendo las muertes en un 47%.

Potencialmente, uno de los aspectos más prometedores de los LVAD es que realmente pueden descansar el corazón, permitiéndole recuperarse; En tales casos, el dispositivo puede ser retirado.

"En muchos sentidos, no es inesperado", dice John Watson, MD, quien fue un oficial de proyecto para el estudio LVAD. "Una de las formas originales de tratar la insuficiencia cardíaca fue con el reposo en cama, y ​​algunas personas se recuperaron. Es como poner un hueso en un yeso, lo que le da tiempo al corazón para curarse".

Sin embargo, Rose es cautelosa. "Creo que el efecto ha sido sobrevalorado", dice. "He visto a personas que pueden hacer que sus LVAD se eliminen con éxito, pero he visto a otras personas a las que les ha fallado el corazón nuevamente. Creo que el éxito es la excepción y no la regla, y todo depende del mecanismo del corazón. El fracaso en primer lugar ".

Rose cree que la tecnología de LVAD para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca mejorará y se utilizará más ampliamente con el tiempo.

"Creo que el uso de LVAD será análogo a la diálisis renal", dice Rose. "Cuando la diálisis se introdujo por primera vez en la década de 1960, solo se vio como un puente para el trasplante de riñón. Pero a medida que la tecnología se desarrolló, llegó al punto en que las personas pueden vivir en diálisis durante décadas".

Continuado

¿Implantes para todos?

Según muchos, el mayor obstáculo para el uso generalizado de dispositivos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es su costo. El tratamiento con medicamentos es definitivamente más barato y, a corto plazo, es probable que la mayoría de las personas con insuficiencia cardíaca sean tratadas con medicamentos y no con dispositivos. Sin embargo, los costos de los dispositivos probablemente bajarán, según los expertos.

"Si tiene algo tan efectivo en este gran mercado con más de una compañía que fabrica los dispositivos", dice Bristow, "los costos se reducirán".

Muchos expertos observan que los avances médicos siempre son seguidos por preocupaciones sobre los costos. "La gente dijo lo mismo sobre la cirugía de bypass coronario, los marcapasos y los desfibriladores", dice Watson, director del programa de medicina clínica y molecular de la División de Enfermedades Vasculares y Cardíacas del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. "Mediante el análisis de costo-efectividad, los marcapasos y los desfibriladores implantables muestran que ahorran dinero a largo plazo".

Como sociedad, es posible que también tengamos una visión general cuando se trata de evaluar los costos médicos. "Tenemos una manera inapropiada de ver las etiquetas de precio de estos dispositivos", dice Jay N. Cohn, MD, de la división de enfermedades cardiovasculares en el departamento de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota. "Sí, un LVAD puede costar mucho, pero salvar una vida con una bolsa de aire cuesta $ 25 millones. Eso es dinero de los impuestos que todos pagamos para poner bolsas de aire en cada auto nuevo y nadie levanta una ceja ante eso".

Rose está de acuerdo y argumenta que los altos costos dependen de las comparaciones que usamos. "Si comparas la implantación de un LVAD con la administración de una vacuna contra el sarampión, un LVAD será mucho menos rentable", dice. "Pero hay otros procedimientos que se han aceptado, como la radiocirugía para tumores cerebrales, que son incluso más costosos".

Aún así, los costos son un serio impedimento en este momento, y mucho depende de qué tipo de cobertura brindan las compañías de seguros. A medida que se desarrollan más y más dispositivos, los expertos están trabajando para idear mejores formas de descubrir quién se beneficiará más de ellos.

Continuado

El futuro del tratamiento de dispositivos

Bristow dice que la TRC es solo la primera ola de nuevos dispositivos diseñados para diferentes aspectos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

"Están trabajando en cualquier cosa que puedas imaginar", dice. Menciona los dispositivos que impedirán que el corazón se agrande físicamente, un proceso que empeorará la insuficiencia cardíaca, y otros que corregirán las válvulas cardíacas con fugas.

Dispositivos como los LVAD pueden ofrecer un vistazo al tratamiento de la insuficiencia cardíaca para la enfermedad terminal en el futuro. Si bien las historias sobre corazones totalmente artificiales tienden a captar titulares, estos dispositivos tienen un uso limitado en este momento. "El problema con el corazón artificial total es que, por más elegantes que se hayan vuelto, todavía tienen que ser absolutamente impecables", dice Rose.

Los LVAD, que utilizan tecnología para complementar la función natural del corazón, pueden ser un enfoque más realista en un futuro próximo. "" Es la mejor manera de mejorar la calidad de vida de estas personas ", dice Watson." Aunque hablamos mucho sobre esto, nuestras posibilidades de convertir a una persona biónica son todavía bastante remotas ".

Aunque los dispositivos a veces se comparan desfavorablemente con los medicamentos debido a sus costos, muchos expertos consideran que es una comparación engañosa. En su lugar, se desarrollarán dispositivos y medicamentos para trabajar juntos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, Bristow se involucró en la TRC no debido a un interés inherente en los dispositivos mecánicos, sino porque pensó que la TRC tenía el potencial de mejorar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con medicamentos llamados bloqueadores beta.

Watson está de acuerdo y cree que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con medicamentos y dispositivos será importante. "Hasta ahora, sin embargo, no creo que haya habido un esfuerzo concertado suficiente para estudiar la combinación de medicamentos con dispositivos", dice. "La mayoría de los juicios tienden a mirar a uno u otro".

Los dispositivos pueden resultar ser herramientas útiles para implementar nuevos y prometedores tratamientos para la insuficiencia cardíaca, como la implantación de células o la terapia génica. "Lo que hacemos ahora se llama puente pasivo hacia la recuperación, donde colocamos el LVAD y esperamos que todo lo que está mal con el corazón se resuelva naturalmente", dice Rose. "Creo que lo que veremos en el futuro es un puente activo hacia la recuperación donde, además de instalar el dispositivo, administraremos células, genes o medicamentos nuevos o incluso antiguos para ayudar a reparar el corazón. Una vez finalizada la terapia Funciona, el dispositivo podría ser eliminado ".

Continuado

En el uso de la terapia con dispositivos, hay dos cosas seguras: la próxima década traerá una gran cantidad de nuevos dispositivos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y serán considerablemente más pequeños y refinados que los disponibles en la actualidad.

"Creo que realmente hemos entrado en la era de los dispositivos en la insuficiencia cardíaca", dice Bristow. "Y creo que habrá un rápido progreso en múltiples frentes en los próximos cinco a diez años".

Publicado originalmente en abril de 2003.

Actualizado médicamente el 30 de septiembre de 2004.

FUENTES: Bristow, M. El diario Nueva Inglaterra de medicina20 de mayo de 2004; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, profesora en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Indiana, Indianápolis; Científico afiliado, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, Denver, Colorado; Co-presidente del estudio COMPANION. Jay N. Cohn, MD, Profesor, División de Cardiovascular en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota; Ex presidente de la Heart Failure Society of America. Marvin A. Konstam, MD, Jefe de Cardiología, New England Medical Center; Director de Desarrollo Cardiovascular, Tufts-New England Medical Center; Presidente de la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América. Bertram Pitt, MD, Profesor de Medicina Interna, Universidad de Michigan; Investigador principal para los ensayos de EPHESUS y RALES. Eric A. Rose, MD, Presidente del Departamento de Cirugía, Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia; Cirujano en Jefe, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; Investigador principal del ensayo REMATCH. John Watson, MD, Director del Programa de Medicina Clínica y Molecular en la División de Enfermedades Vasculares y Cardíacas del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; Oficial de proyecto para el ensayo REMATCH.