La frecuencia y el momento de comenzar las mamografías de rutina es un tema de debate.

Por lisa zamosky

¿Todos los años? ¿Cualquier otro año? No hasta que tengas 50? Una vez que cumplas 40? ¿La recomendación de detección de mamografía real se levantará?

Si es una mujer que se aproxima a la edad de 40 años, es probable que le hayan dicho que se prepare para su primera mamografía de detección alrededor del momento de su gran cumpleaños y que luego se haga una cada año (en algunos casos, cada dos años) a partir de entonces. (Por supuesto, eso es solo para las mamografías de rutina; los bultos en los senos siempre requieren una mamografía u otras pruebas para comenzar a diagnosticar si se trata de cáncer de mama).

Pero en noviembre de 2009, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) actualizó sus recomendaciones de detección y dijo que las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama podrían esperar hasta los 50 años para comenzar a hacerse mamografías y luego realizar un seguimiento solo cada dos años, en lugar de anualmente.

Estas nuevas pautas desencadenaron un acalorado debate dentro de la comunidad médica y no coinciden con la mayoría de las recomendaciones de mamografías de las principales organizaciones médicas.

El debate continúa, y muchas mujeres no tienen claro cuándo deben programar sus mamografías.

"Estamos teniendo los argumentos científicos de un lado a otro y, mientras tanto, las mujeres, en cierto sentido, quedan atrapadas en el medio", dice Len Lichtenfeld, MD, subdirector médico de la American Cancer Society.

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Cambiando la historia

Las pautas revisadas de detección de mamografías de la USPTF marcaron un cambio radical con respecto a las recomendaciones realizadas por casi todas las principales asociaciones médicas, incluida la American Cancer Society, la American Medical Association y el American College of Obstetrics and Gynecology.

Aunque algunas organizaciones eran más flexibles con respecto a la frecuencia de las pruebas de detección, en algunos casos, cada uno o dos años eran aceptables, previamente se recomendó a las mujeres que comenzaran las pruebas de mamografía a la edad de 40 años. Esa fue también la posición del Grupo de Trabajo en 2002. La última vez hizo una declaración al respecto antes de 2009.

Lo que cambió fundamentalmente en 2009 fue que la USPSTF salió en contra de la mamografía de detección de rutina en mujeres de 40 a 49 años. En su lugar, declaró que la decisión de hacerse mamografías de rutina antes de los 50 años debería ser "individual y tener en cuenta el contexto del paciente, incluidos los valores del paciente con respecto a los beneficios y daños específicos".

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Sin embargo, se informó ampliamente que el USPSTF estaba en contra de los exámenes de detección completos para mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama entre las edades de 40 a 49 años. Ese no fue el caso, dice Diana Petitti, MD, profesora de informática biomédica en Arizona Universidad estatal y vicepresidente del comité de USPSTF de 2009.

La recomendación real no se comunicó bien, según Petitti. "La decisión sobre la edad para comenzar a ser examinada a los 40, 42, 44, 48, debe ser una que sea más individualizada", dice, en lugar del cumpleaños número 40 de una mujer, lo que provocó un pase automático de autorización de su médico para hacerse una mamografía.

Las otras recomendaciones de USPSTF incluían mamografías bianuales, en lugar de anuales, para mujeres de 50 a 74 años. Y no hay pruebas suficientes, dijo el equipo de trabajo en ese momento, para evaluar con precisión los beneficios e inconvenientes de las mamografías regulares para mujeres mayores de 75 años.

El problema con las estadísticas

El argumento sobre cuándo las mujeres deben comenzar la detección del cáncer de mama se debe a un desacuerdo sobre el proceso que el equipo de trabajo utilizó para llegar a sus conclusiones. Se basó en un modelo de computadora sofisticado en lugar de estudios clínicos aleatorios de la vida real para determinar cuántos cánceres de seno se detectan y tratan en mujeres de 40 a 49 años de edad.

Lichtenfeld dice que las conclusiones a las que llegaron múltiples instituciones utilizando el mismo modelo fueron diferentes. "Entonces, creemos que la confiabilidad de ese modelo para tomar una decisión clínica, particularmente cuando tenemos datos de estudios reales, no estaba lista para el horario de máxima audiencia", dice.

Phil Evans, MD, representante de la Society of Breast Imaging y director del Centro para el Cuidado de las Mamas en la Universidad de Texas Southwestern Medical Center, está de acuerdo con Lichtenfeld.

"Uno de los supuestos que hizo el equipo de trabajo fue que la reducción de la mortalidad entre las edades de 40 y 49 años fue del 15%, y sabemos por estudios de la vida real … que el número es más cercano al 30%, el doble de lo que usaron en su modelado. Esa es una gran diferencia en el número de vidas salvadas ", dice.

"El grupo de trabajo reconoció en el momento que la mamografía redujo las muertes de mujeres entre los 40 y los 49 años de edad, dice Lichtenfeld." Sin embargo, dijimos entonces, y creo que es justo repetirlo hoy, que el grupo de trabajo no se sintió lo suficiente. se salvaron vidas para las mujeres en ese grupo de edad, porque el cáncer de mama es más común a medida que envejece ".

La Sociedad Americana del Cáncer, dice Lichtenfeld, no está de acuerdo y continúa recomendando mamografías de rutina para mujeres de 40 años o más.

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El daño de demasiadas pruebas

Una de las cuestiones centrales en las que el USPSTF basó sus recomendaciones tuvo que ver con el daño que puede tener la prueba de mamografía: daño psicológico, pruebas de imagen y biopsias innecesarias y resultados de mamografía falso positivos en los que se informa al paciente que podría haber cáncer , cuando en realidad no existe. Los resultados positivos falsos son más comunes en mujeres de 40 a 49 años que en mujeres mayores.

"Dijeron que sentían que el riesgo de daño de tener procedimientos adicionales superaba el beneficio de salvar vidas", dice Lichtenfeld sobre el razonamiento de la Fuerza de Tareas para retrasar la mamografía.

El hecho es que a medida que las mujeres envejecen, los resultados falsos positivos de las mamografías disminuyen. Esto se debe principalmente a que la densidad de los senos de una mujer tiende a disminuir con la edad, lo que hace que sea más fácil detectar el cáncer.

"Cualquier prueba dada que sea positiva tiene más probabilidades de ser verdaderamente positiva a medida que las mujeres envejecen", dice Petitti. Una mujer de 40 años de edad solicitó regresar a las pruebas de seguimiento debido a que una mamografía positiva tiene una probabilidad de 1 en 10 de tener cáncer.

Pero los expertos dicen que las mujeres entienden que la mamografía tiene limitaciones y aún quieren ser examinadas para detectar el cáncer de mama.

"La mayoría de las mujeres con las que habla prefieren pasar por ese proceso y encontrar algo antes que esperar", dice Evans. "A nadie le gusta tener un falso positivo sobre cualquier cosa, pero es parte de lo que se debe hacer para detectar el cáncer de mama en una etapa temprana".

Detección temprana

Tanto Evans como Lichtenfeld dicen que las evaluaciones anuales, en lugar del semestral, son especialmente importantes para las mujeres de 40 años, ya que el cáncer tiende a crecer más rápido y de manera más agresiva en las mujeres más jóvenes.

El grupo de trabajo del gobierno encontró un beneficio en la detección cada dos años porque redujo el número de resultados falsos positivos. "Preguntamos cuál era la relación riesgo-beneficio entre los intervalos de un año y dos años y la compensación pareció ser favorable", dice Petitti.

Pero Lichtenfeld discrepa con el análisis del grupo de trabajo. Miró la cantidad de mujeres que necesitan ser examinadas para salvar una vida, pero no la cantidad de años de vida salvada, dice. "Si encuentra cáncer de mama en una mujer joven y salva su vida, tiene más años de vida por delante. Si hubieran usado ese análisis, el grupo de trabajo podría haber llegado a una conclusión diferente", dice.

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La ley federal de reforma de salud incluyó las mamografías en su lista de servicios preventivos, que obligan a los planes de seguro a cubrir la prueba cada año sin costo compartido. Las recomendaciones del grupo de trabajo de 2002, que establecen que las mujeres deben comenzar una mamografía a los 40 años anualmente, fueron utilizadas por el gobierno para redactar la ley.

Los expertos médicos expresan su preocupación de que en algún momento se adoptarán estas nuevas recomendaciones, lo que amenazará la capacidad de las mujeres para acceder y pagar los exámenes anuales de detección de cáncer de mama en sus 40 años. Sin embargo, no hay indicios de que el gobierno planee dejar de exigir a las aseguradoras que cubran completamente el costo de las mamografías para las mujeres en este grupo de edad.

La línea de fondo

En este punto, las recomendaciones del grupo de trabajo están en contraste con la mayoría de las otras asociaciones médicas importantes. La mayoría de esos grupos recomiendan que las mujeres comiencen a hacerse mamografías de rutina a los 40 años y lo hagan todos los años.

Al final, dice Petitti, la distancia entre el grupo de trabajo y todos los demás no es tan amplia. "Hay más acuerdo que desacuerdo", dice ella. "El grupo de trabajo no afirma que la mamografía no tenga beneficios en mujeres menores de 50 años, solo que la decisión de comenzar no debería ser automática solo porque cumples 40 años".

Evans toma una postura más firme. "Está muy claro que la mortalidad se reduce si se realiza una mamografía anual", dice. "Incluso las mujeres de 40 años obtienen una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer de mama. Una reducción del 30% en la probabilidad de morir por cáncer de mama es una buena oferta".