Los avances en la investigación están cambiando la forma en que los expertos en osteoporosis piensan acerca de esta enfermedad generalizada.

Por Gina Shaw

Durante años, hemos pensado que entendíamos la osteoporosis: es una enfermedad en la que los huesos se vuelven cada vez más frágiles a medida que pierden densidad, generalmente debido al envejecimiento, la menopausia y otros factores como la falta de calcio y vitamina D en la dieta.

Pero hoy, los avances en la investigación están arrojando nueva luz sobre la osteoporosis, que se prevé que afectará a la mitad de todos los estadounidenses mayores de 50 años para el año 2020.Desde el diagnóstico hasta la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, una nueva investigación está cambiando nuestra antigua comprensión de la osteoporosis.

Ajuste fino del riesgo de osteoporosis

La prueba "estándar de oro" para diagnosticar la osteoporosis es la exploración DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual), que mide la densidad ósea en la columna vertebral, la cadera o la muñeca. Estos son los lugares más comunes para las fracturas óseas. Pero esta prueba, tan avanzada como es, tiene limitaciones.

"Muchos pacientes con mediciones de densidad ósea normal en una gammagrafía con DEXA todavía tienen fracturas, y un número considerable de pacientes cuya gammagrafía con DEXA muestra que la osteoporosis no tiene fracturas", dice Sundeep Khosla, MD, profesor de medicina e investigador de osteoporosis en Mayo Clínica en Rochester, Minnesota. "El DEXA le dice cuánto hueso está presente, pero no mucho sobre la estructura interna de ese hueso". Obviamente, a los médicos les gustaría poder predecir el riesgo de fractura con mayor precisión, para determinar quién tiene el mayor riesgo de fractura y la que más necesita medicación.

Khosla compara el esqueleto humano con un puente de metal. "Podrías tener dos puentes con la misma cantidad de metal en ellos, pero uno podría ser más resistente, solo por la forma en que está construido", dice. "Del mismo modo, debido a que la microarquitectura de los huesos de una persona es diferente de la de otra, su fuerza real puede ser bastante diferente".

Khosla y otros investigadores de osteoporosis están estudiando nuevas técnicas de imagen y computación que les permitirán verse dentro El hueso, y ver las características estructurales específicas. Esto les ayudará a construir modelos de resistencia ósea que pueden ayudar a predecir qué pacientes tienen más probabilidades de tener fracturas.

Una de estas técnicas de imagen es la tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral y la cadera. Los investigadores toman la imagen tridimensional del hueso que crea la tomografía computarizada y usan una técnica de modelado por computadora que divide la imagen en pedazos pequeños. "La densidad de cada pieza le permite estimar la resistencia de cada pieza y obtener la resistencia general de la estructura", dice Khosla. "Dependiendo de donde un hueso sea más débil, puede ser más o menos propenso a la fractura".

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Se lleva a un nivel más alto en un nuevo instrumento que se usa para estudiar la osteoporosis, llamada tomografía cuantitativa periférica de alta resolución. Debido a que utiliza un nivel más alto de radiación, no se puede usar en la columna vertebral ni cerca de los órganos vitales, pero se puede usar para obtener imágenes de áreas como los huesos de la muñeca. "La resolución con escáneres periféricos es lo suficientemente buena como para que puedas ver los componentes estructurales individuales, que te brindan mucha más información sobre la resistencia del hueso", dice Khosla.

Predice que los escáneres periféricos, que pueden no ser mucho más caros que los DEXA de hoy, pronto serán aprobados para uso clínico. Ya que las tomografías computarizadas son significativamente más caras, no se pueden usar como una herramienta de detección independiente. Sin embargo, cuando un paciente se realiza una tomografía computarizada por otro motivo, es relativamente fácil obtener información ósea al mismo tiempo.

"Todavía necesitamos acumular más datos sobre cómo estas herramientas predicen el riesgo de fractura, pero los resultados iniciales son prometedores", dice Khosla.

Entendiendo la remodelación ósea

Los bifosfonatos se pensaron originalmente como tratamientos para la osteoporosis que ayudaron a construir masa ósea. Pero pronto quedó claro que algo más estaba sucediendo aquí. Muchos pacientes que toman bifosfonatos pueden ver solo un aumento moderado en la densidad ósea, tan poco como el 1%, y aún así tienen una reducción mucho mayor en su riesgo de fracturas, tanto como 50%.

"Las investigaciones han demostrado que no existe una relación entre la forma en que estos fármacos aumentan la masa ósea y la reducción del riesgo de fractura", dice Robert Heaney, MD, profesor de medicina del Centro de Investigación de Osteoporosis de la Escuela de Medicina de la Universidad de Creighton en Omaha, Nebraska. .

Los científicos se dieron cuenta de que los medicamentos también estaban desacelerando la tasa de remodelación ósea -- el proceso en el cual las áreas existentes del hueso se eliminan, para luego ser reemplazadas con hueso nuevo. En las mujeres menopáusicas, la tasa de remodelación ósea se duplica, y luego se triplica a principios de los años 60 de la mujer.

"Imagínese si comenzara a remodelar su casa: primero colocó una extensión en un lado, pero antes de terminar eso, decidió arrancar el garaje, y antes de terminar de hacerlo, decidió colocar una plataforma", dice Heaney. "Tendrías una casa bastante frágil. Eso es lo que está sucediendo con la remodelación ósea acelerada".

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Ahora que entienden la importancia de la remodelación ósea, los expertos en osteoporosis están tratando de usar ese conocimiento para ayudar a predecir los factores de riesgo de la osteoporosis. Están desarrollando herramientas conocidas como biomarcadores, que son medidas químicas de la tasa de remodelación ósea que se pueden encontrar en las secreciones de la sangre o la orina. Ya hay biomarcadores para la tasa de remodelación ósea que funcionan muy bien en estudios de gran población, dice Heaney, pero aún no tienen marcadores que funcionen bien en el consultorio del médico, a nivel de paciente individual. Una vez que se desarrollan biomarcadores más precisos, estas técnicas avanzadas y de imagen pueden mejorar enormemente nuestra comprensión de quién está en mayor riesgo de contraer osteoporosis.

"Esto nos permite enfocarnos en dónde está realmente el problema: el remodelado en exceso está haciendo que los huesos sean frágiles", dice Heaney.

Nuevos tratamientos de osteoporosis

Hace unos años, Heaney vio a una niña de 18 años que había tenido un grave accidente automovilístico. Había escapado con solo unos pocos moretones, y los rayos X revelaron que tenía una densidad ósea inusualmente alta. Resultó que su madre también tenía una densidad ósea muy superior a la media. Heaney y sus colegas en Creighton comenzaron a estudiar a toda la familia (más de 150 personas) y finalmente identificaron lo que ellos llaman el "gen de la masa ósea alta".

Una mutación particular en este gen hace que el cuerpo produzca cantidades anormalmente altas de una proteína llamada LRP5 (proteína 5 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad). LRP5 influye en la cantidad de hueso que se forma y se mantiene. "Ninguna de las personas con el gen de la masa ósea alta había roto algo, incluso si se hubieran caído del techo del establo", dice Heaney.

La identificación del gen de alta masa ósea y la vía de señalización química que implica ha abierto una amplia gama de nuevas posibilidades para el tratamiento de la osteoporosis. "La perspectiva aquí es desarrollar un medicamento para la osteoporosis o medicamentos que hagan que el cuerpo actúe como si tuviera esa mutación, formando más hueso", dice Heaney. Él cree que las drogas dirigidas a este camino ya están en pruebas en humanos, pero puede tomar algún tiempo antes de que puedan llegar al mercado. "Debido a que esta vía actúa en otras áreas del cuerpo además del hueso, debe asegurarse de que su medicamento no esté produciendo resultados no deseados en otros lugares".

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Los científicos también están investigando nuevos compuestos, llamados análogos de la vitamina D, como tratamientos potenciales para la osteoporosis. Estos medicamentos son, esencialmente, una versión sobrealimentada de suplementos de vitamina D: moléculas que se han alterado, basadas en la estructura de la vitamina D, para minimizar la pérdida ósea y maximizar la formación ósea.

Uno de estos medicamentos, 2MD, ha mostrado una gran promesa en modelos animales de osteoporosis, y ahora se está estudiando en humanos. "Estimula dramáticamente la formación ósea, y si somos capaces de ver algo que se aproxime vagamente al mismo tipo de resultados en humanos, esto va a ser enorme", dice Neil Binkley, MD, codirector del Centro Clínico de Osteoporosis. Programa de investigación en la Universidad de Wisconsin-Madison. Otra ventaja: debido a que el medicamento se basa en la vitamina D, Binkley predice que puede no haber efectos secundarios inusuales, e incluso puede estimular la función del sistema inmunológico de la misma manera que la vitamina D natural.

Un medicamento que está más cerca de ser aprobado es un tratamiento experimental llamado denosumab. Esta inyección bianual se encuentra ahora en ensayos clínicos de Fase III, y se ha demostrado que mejora la densidad ósea. Denosumab está dirigido a un objetivo completamente nuevo para la osteoporosis: una proteína llamada ligando RANK. Esta proteína desempeña un papel clave en el proceso mediante el cual las células llamadas osteoclastos rompen el hueso. Y los investigadores esperan que el medicamento ayude a mantener el proceso de pérdida ósea a raya con el reemplazo óseo. Denosumab podría estar en el mercado a finales de 2008.

"La osteoporosis es un campo bastante joven", dice Binkley. "Cuando estaba en la escuela de medicina, usted diagnosticó osteoporosis solo después de que alguien se fracturó un hueso, como solíamos diagnosticar enfermedades cardíacas después de un ataque cardíaco. Ahora sabemos más y estamos desarrollando mejores herramientas para diagnosticar, tratar y prevenir la osteoporosis ".