Los planes de seguro de salud dental varían ampliamente. Debe saber cómo está diseñado su plan, ya que esto puede afectar significativamente la cobertura del plan y los gastos de su bolsillo.

Aunque las características individuales de los planes pueden diferir, los diseños más comunes se pueden agrupar en las siguientes categorías:

• Los programas de reembolso directo reembolsan a los pacientes un porcentaje predeterminado del monto total en dólares gastado en atención dental, independientemente de la categoría de tratamiento. Por lo general, este método no excluye la cobertura según el tipo de tratamiento necesario, permite que los pacientes acudan al dentista de su elección y proporciona incentivos para que el paciente trabaje con el dentista para encontrar soluciones sanas y económicamente sólidas.
• Los programas "habituales, habituales y razonables" (UCR, por sus siglas en inglés) generalmente permiten que los pacientes acudan al dentista de su elección. Estos planes pagan un porcentaje fijo de la tarifa del dentista o del límite de tarifa "razonable" o "habitual" del administrador del plan, lo que sea menor. Estos límites son el resultado de un contrato entre el comprador del plan y el pagador externo. Aunque estos límites se denominan "habituales", pueden o no reflejar con precisión las tarifas que cobran los dentistas del área. Existe una amplia fluctuación y la falta de regulación gubernamental sobre cómo un plan determina el nivel de tarifa "habitual".
• Los programas de tabla o programa de asignación determinan una lista de servicios cubiertos con un monto asignado en dólares. Ese monto en dólares representa la cantidad que pagará el plan por los servicios que están cubiertos, independientemente de la tarifa cobrada por el dentista. La diferencia entre el cargo permitido y la tarifa del dentista se factura al paciente.
• Los programas de capitación pagan a los dentistas contratados una cantidad fija (generalmente de forma mensual) por familia o paciente inscrito. A cambio, los dentistas acuerdan proporcionar tipos específicos de tratamiento a los pacientes sin cargo (para algunos tratamientos puede haber un copago para el paciente). La prima de capitación que se paga puede diferir mucho de la cantidad que el plan proporciona para la atención dental real del paciente.

Comprender los planes de seguro dental

Predeterminación de Costos

Algunos planes de seguro dental lo alientan a usted oa su dentista a enviar una propuesta de tratamiento al administrador del plan antes de recibir el tratamiento.Después de la revisión, el administrador del plan puede determinar: la elegibilidad del paciente; el período de elegibilidad; servicios cubiertos; el copago requerido del paciente; y la máxima limitación. Algunos planes requieren la predeterminación para un tratamiento que exceda una cantidad específica en dólares Este proceso también se conoce como autorización previa, certificación previa, revisión previa al tratamiento o autorización previa.

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Limitaciones de los beneficios anuales

Para ayudar a contener los costos, su plan de seguro dental puede limitar los beneficios según la cantidad de procedimientos y / o el monto en dólares en un año determinado. En la mayoría de los casos, especialmente si ha estado recibiendo atención preventiva regular, estas limitaciones permiten una cobertura adecuada. Al saber de antemano qué y cuánto permite el plan, usted y su dentista pueden planificar un tratamiento que minimice los gastos de su bolsillo y maximice la compensación que ofrece su plan de beneficios.

Revisión por pares para la resolución de disputas

Muchos planes de seguro dental ofrecen un mecanismo de revisión por pares mediante el cual se pueden resolver las disputas entre terceros, pacientes y dentistas, eliminando muchos casos judiciales costosos. La revisión por pares se establece para garantizar la imparcialidad, la consideración individual del caso y un examen exhaustivo de los registros, los procedimientos de tratamiento y los resultados. La mayoría de los conflictos pueden resolverse satisfactoriamente para todas las partes.

Características clave a considerar al seleccionar un plan de seguro dental

Al revisar y comparar los planes de seguro dental, tenga en cuenta lo siguiente al determinar si la cobertura satisfará sus necesidades de atención dental:

• ¿El plan le da la libertad de elegir su propio dentista o está restringido a un panel de dentistas seleccionados por la compañía de seguros? Si está restringido a un panel, ¿está su dentista en este panel?
• ¿Quién controla las decisiones de tratamiento: usted y su dentista o el plan dental? Algunos planes pueden requerir que los dentistas sigan el "enfoque de tratamiento alternativo menos costoso".
• ¿El plan cubre servicios de diagnóstico, preventivos y de emergencia? Si es así, ¿en qué medida?
• ¿Qué tratamiento de rutina está cubierto por el plan? ¿Qué parte del costo será tuya?
• ¿Qué atención dental principal está cubierta por el plan? ¿Qué porcentaje de estos costos tendrá que pagar?
• ¿Cuáles son las limitaciones del plan (un límite a los beneficios para un procedimiento o la cantidad de veces que se cubrirá un procedimiento) y las exclusiones (cobertura denegada para ciertos procedimientos)?
• ¿El plan permitirá referencias a especialistas dentales? ¿Mi dentista y yo podremos elegir al especialista?
• ¿Puede consultar al dentista cuando lo necesite y programar citas convenientes para usted?
• ¿Quién es elegible para la cobertura del plan y cuándo entra en vigencia la cobertura?

Su dentista no puede responder preguntas específicas sobre su plan de seguro dental ni predecir qué nivel de cobertura para un procedimiento en particular será. Cada plan y su cobertura varía de acuerdo a los contratos negociados. Si tiene preguntas sobre la cobertura, comuníquese con el departamento de beneficios de su empleador, su plan de seguro dental o el tercero pagador de su plan de salud.

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Limitaciones de los planes de seguro dental

Para controlar los costos, la mayoría de los planes de seguro dental limitan la cantidad de atención que puede recibir en un año determinado. Esto se hace colocando un "límite" o límite en la cantidad de beneficios que puede recibir, o restringiendo la cantidad o el tipo de servicios que están cubiertos. Algunos planes pueden excluir totalmente ciertos servicios o tratamientos a costos más bajos. Conozca específicamente qué servicios cubre y excluye el plan.

Sin embargo, existen ciertas limitaciones y exclusiones en la mayoría de los planes de seguro dental que están diseñados para evitar que los costos de la odontología aumenten sin penalizar al paciente. Todos los planes excluyen los procedimientos y servicios experimentales no realizados por o bajo la supervisión de un dentista, pero puede haber algunas exclusiones menos obvias. A veces, la cobertura dental y el seguro médico de salud pueden superponerse. Lea y entienda las condiciones de su plan de seguro dental. Las exclusiones en su plan dental pueden estar cubiertas por su seguro médico.

Puntos a considerar sobre el seguro dental

Los pacientes y los compradores de planes de seguro dental deben insistir en revisiones periódicas de los niveles de primas para garantizar que los calendarios de pago de UCR o de la Tabla de asignaciones sean equitativos. Este análisis puede ayudar a optimizar sus niveles de beneficios, asegurando que cada dólar que gaste se use de manera inteligente.

Si está cubierto por dos planes de beneficios dentales, notifique al administrador o proveedor de su plan primario sobre su estado de cobertura dual. La coordinación de los beneficios del plan de seguro puede ayudar a proteger sus derechos y maximizar los beneficios que tiene derecho. En algunos casos, se le puede asegurar una cobertura completa donde los beneficios del plan se superponen y recibe un beneficio de un plan donde el otro plan incluye una exclusión.

Puede ser conveniente elegir un plan que imponga limitaciones de dólares o servicios, en lugar de uno que excluya categorías de servicios. Al hacerlo, puede recibir la mejor atención para usted y participar activamente con el dentista en el desarrollo de los planes de tratamiento que brindan la atención más y la más alta calidad.

Para ayudar a estirar cada dólar del seguro dental, la mayoría de los planes brindan a los pacientes y compradores servicios administrativos especiales. Averigüe si su plan proporciona los siguientes mecanismos para ayudarlo a presupuestar, analizar y disputar, si es necesario, los costos de la atención dental.

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