Opciones para manejar el dolor y el daño de la AR crónica severa.

Por Stephanie Watson

Cuando trabajas en Verrazano-Narrows, uno de los puentes colgantes más grandes del mundo, las temperaturas frías y el levantamiento de pesas realmente pueden afectar tu cuerpo. El trabajador de la construcción John Melendez pensó que el dolor y la hinchazón que experimentaba en sus manos, brazos y piernas eran solo efectos secundarios de su trabajo. Con el tiempo, el dolor se volvió tan severo que el residente de Staten Island, de 52 años de edad, no pudo trabajar en absoluto. "Mis dedos estaban tan hinchados que no podía doblarlos", recuerda Meléndez. "Ni siquiera podía caminar".

Cuando finalmente fue a ver a Jonathan Samuels, MD, un reumatólogo en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Meléndez tuvo tanto dolor que casi tuvo que ser llevado a la oficina. Las pruebas revelaron que tenía artritis reumatoide o AR. La AR es una enfermedad autoinmune degenerativa que ataca las articulaciones. Meléndez inmediatamente pensó en su madre, que también tiene AR y ahora vive en un asilo de ancianos. Le preocupaba que él compartiría su destino.

Si le hubieran diagnosticado hace 20 o 30 años, ese podría haber sido el caso. Las personas con artritis reumatoide severa alguna vez tuvieron que esperar una vida de dolor crónico y discapacidad. Pero los tratamientos de hoy han mejorado dramáticamente las perspectivas. "Con los nuevos medicamentos, podemos detener el proceso de la enfermedad", dice Samuels.

Medicamentos que modifican la enfermedad para la AR severa

En el pasado, la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide tomaban analgésicos para aliviar sus síntomas. Pero las drogas no hicieron nada para frenar el daño articular progresivo que ocurre con la AR crónica. Hoy en día, los pacientes son diagnosticados antes y tratados de manera más agresiva. Y los medicamentos utilizados realmente pueden cambiar el curso de su enfermedad y revertir el daño articular. "Cuanto antes atrape a alguien y antes comience una terapia efectiva, es más probable que logre la remisión", dice Eric Ruderman, MD. Ruderman es profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. También es un médico tratante en el Northwestern Memorial Hospital. "Nos estamos volviendo cada vez más agresivos en la forma en que tratamos a las personas", dice. "Así que el objetivo realmente es la remisión".

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El tratamiento agresivo para la artritis reumatoide crónica generalmente comienza con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FAME. Estos medicamentos hacen más que solo reducir los síntomas, dice Ruderman. Abordan algunas de las causas fundamentales de la artritis reumatoide.

El estándar de oro DMARD es metotrexato. "Intentaremos comenzar con el metotrexato si podemos", dice Samuels, "porque tiene el historial más largo de resultados muy buenos". El metotrexato tiene varias ventajas:

• Es relativamente barato.
• Funciona rapido
• Puede retardar el daño de la AR a las articulaciones.
• Generalmente es bien tolerado.

Si el metotrexato no funciona, los médicos pueden probar otro DMARD, como leflunomida (Arava), hidroxicloroquina (Plaquenil) o sulfasalazina (azulfidina).

El metotrexato y los otros DMARD son muy efectivos. Pero no proporcionan alivio instantáneo. De hecho, es posible que no comiencen a trabajar durante semanas o incluso meses. Los DMARD no son adecuados para todos los pacientes. Si estos medicamentos no alivian los síntomas, hay otros medicamentos disponibles que también apuntan a los procesos detrás de la AR crónica.

Otras opciones de tratamiento para la artritis reumatoide crónica: DMARD biológicos

Las personas con artritis reumatoide severa que tienen mucho daño en las articulaciones o que no responden bien a los DMARD tradicionales pueden iniciarse en un DMARD biológico. La artritis reumatoide es causada por una respuesta inmune hiperactiva, dice Ruderman. Los medicamentos biológicos se dirigen a los desencadenantes inmunitarios que causan inflamación articular y daño en la artritis reumatoide. Los medicamentos biológicos que pueden usarse incluyen:

• Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF). Estos medicamentos incluyen adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade). Funcionan al bloquear el TNF, un tipo de proteína llamada citoquina que desencadena la inflamación.
• Anakinra (Kineret). Este medicamento se dirige a otra citoquina llamada interleucina-1 o IL-1.
• Abatacept (Orencia). El abatacept desactiva las células inmunes llamadas células T
• Rituximab (Rituxan). Este medicamento ataca a las células B, otro tipo de célula inmune.

Los medicamentos biológicos a menudo se combinan con metotrexato para mejorar su eficacia. Hoy en día, los productos biológicos se administran por vía intravenosa o por inyección. Pero la siguiente fase en el desarrollo de fármacos, dice Ruderman, serán los medicamentos orales que pueden lograr los mismos resultados.

Todos estos medicamentos pueden tener efectos secundarios, por lo que los reumatólogos monitorean a sus pacientes con AR muy cuidadosamente. Por ejemplo, el metotrexato puede causar problemas en el hígado. Las personas que toman este medicamento deberán someterse a pruebas periódicas de la función hepática.

La infección es una de las mayores preocupaciones con DMARD. "En un sentido simplista, la AR es una enfermedad de un sistema inmunitario hiperactivo o un sistema inmunitario que está sobreestimulado en ciertas áreas", dice Ruderman. “Todos estos medicamentos funcionan al tratar de suprimir ese nivel de actividad excesiva. Pero también suprimen las áreas normales del sistema inmunológico ”. Los pacientes con AR que toman DMARD deben estar atentos al lavarse las manos y otras estrategias preventivas para evitar enfermarse.

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Otras opciones de tratamiento para la artritis reumatoide crónica: esteroides, AINE y analgésicos

Los DMARD y los modificadores de la respuesta biológica son agentes importantes que se utilizan para tratar la artritis reumatoide crónica. Pero no son las únicas opciones. Se pueden usar varios otros medicamentos para tratar la AR grave, incluidos los siguientes:

• Medicamentos esteroides, como la prednisona. Los esteroides pueden reducir rápidamente el dolor y la hinchazón de la AR y retardar el daño a las articulaciones.No se recomiendan para uso a largo plazo. Esto se debe a que se vuelven menos efectivos con el tiempo y pueden tener efectos secundarios graves, como cataratas, diabetes y adelgazamiento de los huesos.
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides o AINE. Los AINE como el ibuprofeno (Motrin, Advil) y el naproxeno sódico (Aleve) ayudan a aliviar el dolor y la inflamación y, a menudo, se usan junto con los FAME.
• Analgésicos como el paracetamol (Tylenol). Estos medicamentos son otra opción para aliviar el dolor. Sin embargo, no afectan la inflamación de las articulaciones.

La terapia de la RA es de prueba y error

A menudo se requieren varios intentos para encontrar el medicamento correcto o la combinación de medicamentos que trate efectivamente la AR crónica. "Esa es una de las cosas más frustrantes en la reumatología hoy en día, que es una gran prueba y error", dice Ruderman. "Terminamos intentando algo, y si no funciona, intentamos algo más".

John Meléndez probó varios medicamentos diferentes, incluyendo prednisona y Enbrel, con diversos grados de éxito. Luego Samuels lo puso en una combinación de metotrexato y Humira. "Cuando hablo con el Dr. Samuels, él lo llama 'cócteles'", dice Meléndez. "Está tratando de encontrar el cóctel adecuado para la persona adecuada".

Samuels lo comenzó con la prednisona esteroide, que dice que ayudó con la hinchazón. Luego comenzó a tomar el medicamento biológico Enbrel. "Mejoré, pero fue muy leve", dice. "El médico y yo no estábamos muy contentos con el progreso". Después de unos meses, cambió a su "cóctel" actual, una combinación de metotrexato y Humira. Aunque el metotrexato tiende a alterar su estómago, Meléndez ha tolerado bastante bien sus medicamentos.

Opciones sin medicamentos para la AR severa

Ruderman dice que los medicamentos se han vuelto tan efectivos para prevenir la degeneración articular que los reemplazos articulares para la AR crónica son mucho menos comunes de lo que solían ser. Pero para los pacientes cuya AR no responde a los medicamentos, la cirugía para reparar las articulaciones dañadas aún puede ser una opción. La cirugía involucra el reemplazo de toda la articulación (artroplastia), la reparación de los tendones alrededor de la articulación o la extirpación del revestimiento de la articulación (sinovectomía).

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Encontrar el tratamiento correcto de la AR

Obtener alivio del dolor de la RA severa comienza con una visita a un reumatólogo con experiencia. El médico puede comenzar con la medicación y ajustar el medicamento y la dosis hasta que sus síntomas y el daño articular comiencen a mejorar.

Un año después de su diagnóstico, Meléndez dice que sus medicamentos han mejorado dramáticamente sus síntomas de artritis reumatoide. "Es una gran diferencia", dice. "Supongo que nunca voy a estar al 100%, donde digo que no hay dolor. Pero en comparación con lo que era al principio, es como 90% mejor ". Después de tomarse un breve descanso del trabajo, dice que se siente lo suficientemente bien como para volver al trabajo.